临床护理质量

（一）基础护理质量

 分值：  100分      标准值：三级医院90%

评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。

评价方法：

1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。

    患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。

5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。

检查及评分方法

   以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法，抽查10-20名患者， 95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：                 基础护理合格人数

        基础护理合格率（%）=      检查人数                   ×100% 

（二）重危患者护理质量

分值：  100分   标准值：三级医院90%

评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。

3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。

评价方法：

1、  同基础护理质量1、2、4、5项。

2、  适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

3、  经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。

4、  卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

    危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。

5、  每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

6、  遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。

7、  护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。

检查及评分方法

   以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法进行检查， 每位患者95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：                             危重患者护理合格数

                         危重患者护理合格率（%）=         检查人数                     ×100% 

附：管道护理要求

1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。

2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。

3、引流管、引流袋更换符合要求：

（1）一次性引流袋5-7天更换一次； 非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；

（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；

（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；

（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；

（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。

4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。

5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。

患者常用卧位要求：

1、去枕平卧位：

（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）； 

（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；

（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。

2、平卧位： 

（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；

（2）胸、腰椎手术后；

（3）疝修补术后；

（4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-40°）。

3、头高位：脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm）。

4、半坐卧位：  

（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；

（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；

（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；

（4）急性左心衰。

5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。

（三）整体护理质量

分值：100分  标准值：95分

评价标准：

1、护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。

2、健康教育覆盖率100%

3、患者对健康教育的知晓率达到90%以上。

评价方法：

1、有专科疾病标准护理计划。

2、有专科疾病标准健康教育计划。

3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。

4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价 ①患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）②疾病知识 ③用药知识 ④饮食知识 ⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。

检查及评价方法

按计划进行书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。

计算方法：                         接受健康教育人数

                      健康教育覆盖率（%）=       被检查人数              ×100%

知晓人数

知晓率（%）=          检查人数   ×100%

（四）病房消毒隔离工作质量

分值：100分  标准值：100分

评价标准：

1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。

2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。

3、医护人员手清洁、消毒符合要求。

4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。

5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。

6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。

7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。

评价方法：

1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品及自备包。

2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准（各类环境空气细菌菌落总数标准见附表1）。

3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。

4、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%。

5、湿式扫床一床一巾，执行率100%。

6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。

7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。

8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。

9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。

10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。    

11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。

12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。

13、体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。

14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。

检查及评分方法

各级质控组定期检查，按评分标准评价,100分为合格。

二、护理管理质量

（一）病区管理质量

分  值：  100分  标准值：95分

评价标准：

1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。

2、病区办公用品、仪器等放置有序。

3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。

4、病房内清洁整齐，物品放置有序。

5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。

评价方法：

1、病区秩序有专人管理，做到五不准：

（1）不准在病区吸烟；

（2）不准在上班时间聊天、会客；

（3）不准在上班时间做私事、看小说；

（4）不准在上班时间吃零食；

（5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；

2、病区肃静，做到四轻：走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。

3、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：

（1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。

（2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。

（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。

4、病区卫生做到四无、三分开、二定期

（1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。

（2）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。

（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。

5、病区安全做到三专管、二有：

（1）水、火、电专人管理；

（2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；

（3）贵重仪器专人管理。

（4）有突发事件的应急处理预案；

（5）有危重患者抢救护理预案。

6、患者做到二遵守、一整齐

（1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；

（2）一整齐：住院患者应着患者服。

7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。

检查及评价方法

各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，≥95分为合格。

（二）护理文书书写质量

评价标准：

1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。

2、护理记录单重点突出，层次清楚 。

1、体温表单

分值：100分   标准值：95%

评价方法：

1.1、项目填写齐全、准确。

1.2、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。

1.3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm），连线粗细均匀、线直。

1.4、时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。

1.5、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。

检查及评分方法

根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算分数，≥95分为合格。

计算方法：              合格页数

             合格率（%）=       检查页数         ×100%

2、护理记录单 （含一般患者护理记录单和危重患者护理记录单）              

分值：100分   标准值：95%

评价方法：

2.1、护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

2.2表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

2.3、使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。

2.4、根据护理级别，按医嘱规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。

2.5、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.6、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

2.7、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

2.8、出入水量记录：

摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。

排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。

2.9、出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。

检查及评分方法

各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价,每页得分≥95分为合格.

计算方法：              合格页数

               合格率（%）=     检查页数   ×100%

3、手术护理记录

分值：100分   标准值：95%

评价方法：

3.1、项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。

3.2、记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。

记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输液输血情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室时的意识情况等。

3.3、手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。

3.4、手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

检查及评分方法：

护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。

计算方法                         合格份数

合格率（%）=          检查份数  ×100%

（三）急救物品完好率

分值：  100分    标准值：100%

质量标准：

1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。

2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。

3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。

评价方法：

1、急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。

2、急救药品设备定量、定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。

3、急救药品和器材及时补充、维修、保养。

4、急救药品、急救设备定期检查并登记签字，每周不少于2次。

附：物品配备标准

（1）一般抢救物品包括：抢救药品(可根据专科特点配备)、氧气(含流量表、湿化瓶等)、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听诊器、手电筒抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免配）。

（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：急诊科、神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、产房。②急诊科需另备：腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）

检查及评价方法

以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。

计算方法：                    完好项目数       

急救物品完好率（%）=             计算完好率项目数     ×100%

（四）各种登记本书写质量

分值：100分   标准值：100分

评价标准：

登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清晰，页面清洁，登记内容符合要求。

评价方法：

查对登记本、空气消毒登记本、物品交接本、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、差错事故登记本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房记录本。

检查及评价方法

各级质控组按计划进行检查，根据标准评分（护士长手册20分，其它每种10分）。

（五）基本护理规章制度执行情况

分值：100分   标准值：100分

评价标准：

护理人员了解制度内容，并能自觉执行。

评价方法：

1、各级各班护理人员职责

2、护理交接班制度

3、护理查对制度

4、给药制度

5、护理查房制度

6、分级护理制度

7、治疗室管理制度

8、护理质量管理制度

9、护理差错登记报告制度

10、护理安全管理制度

11、病房管理制度

12、抢救工作制度

13、消毒隔离制度

14、护理会诊制度

15、业务学习制度

16、护理人员着装规定

17、住院患者健康教育制度

18、术前患者访视制度

19、病人术后支持服务制度

20、新护士岗前培训制度

检查及评分方法

科室及护理部质控组随时检查执行情况，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分,该项100分为合格。

三、常用护理技术操作质量评价标准

分值：100分       标准值：基础护理技术操作合格率100% 

专科护理技术操作合格率≥90%

评价标准：

1、严格执行三查七对制度，确保患者安全。

2、关心体贴患者，做到以患者为中心，提供积极、主动的护理服务。

3、护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。

5、无菌操作符合无菌技术操作原则

评价方法：

1、三查七对制度。

2、执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。

3、操作前向患者进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。

4、每项操作原则上从以下三个方面评价：

①操作前准备质量标准：包括患者、工作人员、物品及环境的准备。

②操作流程质量标准：符合操作规程，操作熟练、规范。

③终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。

检查及评价方法

根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础护理技术操作90分合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。

计算方法                      考试合格人数

合格率（%）=        考试总人数    ×100%

注：考核时执行护理技术操作评分标准

四、护理质量控制标准

（一）护理差错发生率

标准值：一般差错：全院≤0.5%

严重差错：全院≤0.5%

护理事故：0

差错事故认定标准：以卫生部《医疗事故分级标准》、《医疗事故纠纷的防范与处理》为依据。

 检查及评价方法

 发生差错后，病区护士长应组织全体护士讨论，进行原因分析及定性，制订防范措施，提出处理意见，填写报表上报护理部，护理部质控组每半年对全院的差错进行讨论。如发生严重差错或护理事故应及时上报护理部，并采取及时的补救措施，严密观察患者的病情变化（发生率按年度进行计算）。

计算方法：           全年一般差错数（严重差错数）

差错发生率（%）=      全年住院患者数（病床数）                ×100%

（二）压疮发生率

分值：  100分

标准值：0（特殊患者及入院前发生的压疮除外）

检查及评价方法

在检查基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科室发生压疮时，及时填写报表上报护理部。压疮发生率按年度控制，凡发生压疮者该项不得分。隐瞒不报者发现后加倍扣分。

说明：

1、特殊患者系指病情危重、全身水肿、恶液质、休克或多发性严重创伤等而致患者处于强迫卧位，或由于搬动患者后即可危及生命者（患者膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需有科室及时组织会诊确定，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制订出相应的护理计划及措施。 

2、凡未及时会诊且无皮肤护理计划及措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。

（三）无菌注射感染率

分值：  100分

标准值：0

认定标准：

凡注射中违反无菌技术操作原则造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理未好转，引起局部化脓甚至出现全身症状，经讨论分析确认为注射感染。

检查及评价方法

科室发生注射感染者，应及时组织讨论处理，填写报表上报护理部，发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。

附表：各类环境、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准

说明：以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下，须进行相应指标的监测。