一、护理质量委员会根据当年护理质量管理的热点问题进行讨论，根据护理质量考核标准，制定全院护理质量控制计划，各科室根据质量控制委员会制定的质量控制计划及护理质量控制检查结果，制定当年科室护理质量控制计划，并组织实施落实。
    二、护理部设计表格（科室问题反馈、原因分析、改进与效果），将检查中发现的问题反馈给各科。
    三、各科每周督导，每月将持续改进的情况总结，书面上交护理部质量控制委员会。护理部持续督察指导。
    四、对连续出现的问题，护理部要组织管理者现场“会诊”，分析原因，提出整改措施。
    五、可追溯分3个层次：护理部、护理质量控制小组、病区。
    六、把上月汇总问题在月初护士长会议上通报，给各病区护士长做参考。

附：护理部护理质量控制持续改进细则
    一、护理部的工作年有总计划，每季安排，月有计划，周有安排，日有重点。
    二、素质量控制（基础质量控制）
    1、环境：病房是否安全、整洁、舒适。如：病房走廊有扶手，安全标志明显，腕带的使用，信号灯的通畅，病床是否清洁和是否结实。此项内容检查体现在常规的督察中。
    2、员配备：护理部对全院护理人力资源情况调配，根据病情需要，做合适的安排，节假日期间应安排备班应急护士。
    3、器械药品管理：护士每日清点急救器械和药品，班班交接并记录；护士长每周检查急救器械药品的完好率并记录。
    4、章制度的制定情况：各病区有护理部制定的护士岗位职责、护理工作核心制度、护理常规、应急预案。每位护士备有《护士服务规范手册》。
    三、环节质量控制  护理部从抓重点时段、重点病人、重点员工为切入点，以点带面。（详见重点科室、重点环节管理制度）
    四、终末质量控制病区护士长每周检查分级护理质量，急救器械、药品完好率，对存在问题提出整改措施，并完整记录在质量检查本上；护理部随机组织护理质量检查，发放病人满意度调查表，根据医院工作状况，安排不同的相关检查内容，定期发放门急诊、住院病人、手术室、供应室的工作满意度调查表，请服务对象来评价护士的工作质量。每月组织1次全院病区护理文件书写质量检查，每年度进行评比表彰。